医疗纠纷民事诉讼的一元化处理
万欣
目前医疗纠纷在进入民事诉讼程序以后，存在着严重的二元化的现象。笔者认为此种现象应当得到纠正，医疗纠纷民事诉讼应当一元化处理。
一、 医疗纠纷民事诉讼二元化的分析
最高人民法院2003年1月6日下发《关于审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）规定，医疗赔偿纠纷分为医疗事故引起的医疗赔偿纠纷和因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷两种，并根据诉由的不同分别采取两种鉴定方式和不同的赔偿依据。基于对此规定的不同理解，当事人一方（多为患方）为追求诉讼利益的最大化，力图在鉴定机构、赔偿标准等方面进行对本方有利的选择，由此引发医疗纠纷民事诉讼的二元化现象。
很多患方认为医疗事故技术鉴定存在诸如鉴定人匿名鉴定，不出庭质证，专家多为医院医生、存在一定同行情结，缺乏完善监督机制等问题，对医学会组织的鉴定不认同。而全国人大常委会颁布的《关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《决定》）规定，诉讼中需要鉴定的，应当委托列入鉴定人名册的鉴定人进行鉴定。全国绝大多数医学会都没有进入鉴定人名册。为此，在诉讼中，不少患方就以医学会不在鉴定人名册中为由，不同意委托医学会组织鉴定，主张应在鉴定人名册中选择鉴定机构。而医方在多数情况下都极力主张到医学会进行鉴定。
由于《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）关于赔偿责任的规定和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律问题的解释》（以下简称《解释》）的规定大相径庭，几乎所有项目的计算方法都存在较大差异。特别是对于患者死亡的医疗纠纷，由于《条例》较之《解释》少了死亡赔偿金的项目，故在此类纠纷中，患方更是极力试图按照《解释》确定赔偿责任。为达到此目的，在诉讼伊始就选择诸如人身损害赔偿纠纷、一般医疗纠纷、医疗过错赔偿纠纷等各式诉由，并申请法院委托司法鉴定。试图通过对诉由、鉴定机构的选择，达到选择适用法律的目的。
面对这些情况，法官在办理医疗纠纷民事案件的时候也感觉无所适从，于是造成了目前医疗纠纷审理中的二元化愈演愈烈的局面。
北京高级人民法院于2005年下发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》（以下简称《北京高法意见》），该文件的出台对于解决北京地区的二元化问题有一定作用，但是也未能根本性解决此问题。根据该文件的规定，一起医疗纠纷案件很有可能进行三次以上的鉴定（两次医学会鉴定，一次司法鉴定），这样不但耗费大量时间（三次鉴定将耗时1年左右），而且将耗费当事人大量费用（三次鉴定费将在1万元以上，如果加上申请鉴定人出庭的费用，数目更加不菲）。为此不少患方在诉讼时仍然强调要求法院按照属于法律的《决定》的规定从鉴定人名册中委托鉴定机构。
医疗纠纷诉讼的二元化处理，不但增加了当事人诉累，浪费司法资源，而且使得医疗纠纷诉讼人为地复杂化，旷日持久不能解决。而且有可能导致同样的损害得到的赔偿完全不一致。因此笔者认为医疗纠纷诉讼的二元化现象急需得到纠正。
医疗纠纷的诉讼核心问题就是两个，一个是鉴定问题，另一个是赔偿标准的选择问题。笔者认为，如果能够将医疗纠纷的鉴定机构问题和赔偿标准进行统一规定，必将解决医疗纠纷诉讼的二元化问题。为此，笔者提出以下两点建议。
二、 医疗纠纷司法鉴定交由《条例》规定的医学会组织进行
如前所述，目前医疗纠纷司法鉴定主要有两种途径，一种是委托相关医学会组织进行鉴定，一种是从司法厅局公告的司法鉴定人名册中选择鉴定机构进行鉴定。笔者认为作为医疗纠纷的司法鉴定应统一委托医学会组织鉴定为宜。
（一） 从实体上看，医学会专家组织进行的鉴定更具有科学性
医疗纠纷中判定医疗机构的诊疗行为是否具有过错主要依据不仅仅是医疗卫生管理的法律法规、规章制度，更重要的是要看诊疗行为是否符合诊疗规范。如果鉴定人不是长期从事临床工作，很难对医疗纠纷所涉及到的各学科的诊疗规范有清晰的了解。随着现代科学的发展，学科分类越来越精细，一个专业人员所受到的训练往往只局限于自己的专业，没有也不可能对其他专业有很深的认识。医学科学更是如此，仅在卫生部下发的《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录(试行)》中就划分了六十个专业组。如果不是本专业领域的专业人员，根本不可能对于本专业的诊疗常规、本专业在本地区的发展水平、本专业的最新进展有比较深入的了解。因此《医疗事故处理条例》对于医学会专家库的组成人员在资格上有相当严格的要求，专家库成员都必须是具有丰富相关专业知识的专家。而中华医学会作为已有87年历史、现有78个专科分会、43万名会员、主办69种医学学术系列期刊的我国医学界的最高学术团体，完全有基础和实力组织各种疑难、复杂及有争议的医疗事故鉴定，这就最大程度地保证了医疗事故技术鉴定的专业性、科学性。例如日本，目前进行赔偿医学评定的鉴定人员就主要是医师和大学教授（《司法部司法鉴定科学技术研究所赴日本司法鉴定技术考察团考察报告》）。其经验值得借鉴。
而反观目前的司法鉴定，司法厅局公告的司法鉴定机构中的司法鉴定人多数是法医人员，其专家储备显然无法与医学会相提并论。法医学是应用医学和其他自然科学的理论和技术，研究并解决法律实践中有关医学问题的一门学科。它与临床医学虽然同属于应用医学体系，但他们完全是互相独立的两个学科体系，他们的研究内容和方法均有不同。法医学鉴定也没有医疗事故技术鉴定这么细的专科分类，参加鉴定的法医往往也并不具备高级技术职务。即便是具备高级技术职务的法医,也不可能对于临床医学有深入的了解。当然法医对于死因的判断、伤残等级的划分是比较熟悉的，但显然不能仅以此就可以得出整个医疗活动正确与否的结论。例如在一起医疗纠纷案件中，司法鉴定人认为患者入院时的临床表现不符合心肌梗塞的典型症状，在庭审中，笔者要求鉴定人简单列举一些心肌梗塞的典型症状，鉴定人都不能完成。像这种情况在司法实践中是很常见的，这样的鉴定结论能说是正确的吗？
因此，笔者认为由医学会组织进行鉴定，基于医学会得天独厚的人才优势，其结论将更符合医学专业特点，更具有科学性。
（二） 从程序上看，医学会组织进行的鉴定更为公正
目前医学会组织进行的鉴定都是按照卫生部颁布的《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定进行，其鉴定的程序主要有当事人提交材料、抽取鉴定组专家、鉴定会、签发鉴定结论，鉴定会程序主要包括：双方当事人陈述、专家提问、当事人退场、讨论、经合议形成鉴定结论。参加鉴定的专家都为3人以上的单数，而且纠纷涉及的主要学科专家占专家组组成人员一半以上。其鉴定程序比较严谨、公正。
而反观司法鉴定，没有统一的鉴定程序。参加鉴定的鉴定人人数、专业均不确定；很多鉴定机构连鉴定会都不开，当事人丧失了发表自己意见的机会。因此通过简单的对比就可以发现，医学会组织进行的鉴定从程序上更为公正。
从实体和程序两个方面的对比可以看出，医学会组织进行鉴定较之社会鉴定机构的鉴定更为公正、公平。
（三） 缺陷的弥补措施
如前所述，医学会鉴定也有几点问题为人垢病。笔者认为这几个问题可以通过以下方式解决：
1、关于医学会不在司法厅局公告的鉴定人名册中的问题。因为各地医学会基本上具备申请从事司法鉴定的条件，因此笔者建议，可以采取让各地医学会向相关司法厅局办理申请手续，然后将各地医学会列入司法厅局公告的司法鉴定人名册中的方式解决此问题。
2、关于鉴定人在鉴定结论上签名以及出庭作证的问题。对此问题，我们注意到《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定的鉴定是双方委托和卫生行政部门移交进行的，基本属于行政范畴。而进入诉讼程序以后由法院委托进行的鉴定属于司法鉴定的范畴。因此如果医学会能够通过司法厅局的公告的话，那么其按照《决定》的要求进行司法鉴定，则上述两个问题迎刃而解。
3、关于鉴定专家组组成，有人认为医学会专家都是卫生系统内部人，对医院进行鉴定难免有失公允。其实这完全是可以解决的。按照《条例》规定，涉及死因、伤残等级鉴定的，应随机抽取法医参加专家鉴定组。而绝大多数医疗纠纷都会涉及到死因和伤残等级鉴定的问题。因此，有法医参加的鉴定专家组，会很大程度上减少同行关照的问题。再加上还有鉴定人要对鉴定结论承担法律责任，还要出庭作证，如果严重不负责任还有可能要承担赔偿责任等保证措施。这样的话，即便同为卫生系统专家，也不会或不敢故意偏袒医方，其鉴定结论的公正性是可以期待的。
三、 医疗纠纷应当按照《解释》的规定确定赔偿责任
在医疗纠纷民事诉讼中，如果说鉴定问题是关键问题，那么确定赔偿责任法律依据的选择就是关键的关键。如前所述，鉴定机构的选择在很大程度上成为当事人试图选择适用法律的表现，所以实际上赔偿标准如果能够统一适用，将在很大程度上减少当事人对鉴定机构的选择之争。笔者认为医疗纠纷民事诉讼在确定赔偿责任时应当主要适用《解释》的相关规定。
（一）从立法权限看，《条例》对民事赔偿责任的规定不应适用于民事诉讼。
《立法法》第八条第（七）项规定“民事基本制度”只能制定法律。而民事责任的赔偿责任属于民事基本制度，故对赔偿责任的确定只能由法律规定，《条例》作为行政法规，并无权就民事诉讼中确定赔偿责任做出任何形式的规定。因此从这个角度看，《条例》对医疗纠纷赔偿的规定，显然超越了行政法规的立法权限。因此，笔者认为《条例》中规定的赔偿责任如果应用于当事人双方协商解决或卫生行政部门调解解决并无不当，但是如果在医疗纠纷民事诉讼中仍然适用《条例》的规定显然是不妥的。
（二）从规定的科学性、公平性看，应适用《解释》的规定确定民事赔偿责任。
《条例》与《解释》关于赔偿项目及计算方法存在着较大差异，通过简单对比即可发现《条例》的规定存在明显缺陷。下面仅就差异最为明显的几个问题进行分析。
1、死亡赔偿金问题。《解释》较之以往法律、法规增加了死亡赔偿金的赔偿责任，这个规定很好地解决了以往“死了没有残了赔得多”的问题，也更符合民事赔偿责任的填平原则。因此受到广泛欢迎。而反观《条例》却没有死亡赔偿金的规定，使得患方所获赔偿明显不足以弥补损失。因此在此问题上司法实践中屡有突破。像《北京高法意见》就明确规定，“如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额。”此规定就被广泛理解为主要针对死亡赔偿金所制定的。
2、护理费问题。
（1）《条例》规定的是陪护费，即仅在住院期间需要专人陪护的，才有陪护费。而对于出院以后由于受到伤害而丧失或部分丧失生活自理能力的、仍然需要陪护的患者的护理费就没有规定。而《解释》规定的护理期限则为“计算至受害人恢复生活自理能力时止。但最长不超过20年。” 并且《解释》还有特别规定：超过确定的护理期限、辅助器具费或者残疾赔偿金的，赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应判令赔偿义务人继续给付相应费用5－10年。显然该规定更有利于保护受害人的权利。
泸州市城市煤油烟污染及环境噪声污染防治管理办法
四川省泸州市人民政府
泸州市城市煤油烟污染及环境噪声污染防治管理办法
第22号
《泸州市城市煤油烟污染及环境噪声污染防治管理办法》已经市政府第44次常务会 议通过，现予发布施行。
市 长
二○○二年八月十九日
第一章 总 则
第一条 为防治城市煤、油烟污染及环境噪声污染，保护和改善生活环境，保障人体健 康，促进经济和社会的可持续发展，根据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国环境噪声污染防治法》、国务院《建设项目环境保 护管理条例》等有关法律法规，结合泸州市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于泸州市城市建成区及县人民政府所在地镇的煤、油烟污染和环境噪声污染防治。
第三条 各级人民政府应将防治煤、油烟污染和环境噪声污染，作为保护和改善环境质 量重要工作目标，纳入国民经济和社会发展计划及城市建设规划，鼓励和支持开发、推广先进的污染防治技术、产品，综合治理环境污染。
第四条 县级以上人民政府环境保护行政主管部门对本辖区内的煤、油烟污染和环境噪声污染防治工作实施统一监督管理。
公安、交通、工商、规划建设、文化、卫生、城管等行政管理部门依照各自职责，依法实施监督管理。
第五条 各煤、油烟污染和环境噪声污染排放单位和经营者应采取积极措施，承担治理、消除污染和赔偿污染损失的义务，防止对环境造成污染。
第六条 任何单位和个人都有保护环境的义务，有权对造成污染的单位和经营者进行举报和投诉，并要求赔偿因污染造成的损失。
第二章 监督管理
第七条 县级以上人民政府对煤、油烟污染和环境噪声污染依法实行综合整治，成立污染防治领导机构，指导、协调和监督各有关管理部门的污染防治管理工作。
第八条 各有关管理部门应根据各自职责，结合本办法规定制定相关 污染防治管理措施，每年向本级政府煤、油烟污染和环境噪声污染防治领导机构报告管理和执行情况。
第九条 各有关管理部门应当对职责管辖范围内的环境污染投诉、环境违法行为的举报及时查处。
受理环境污染投诉、环境违法行为举报的电话由市、县政府煤、油烟污染和环境噪声污染防治领导机构统一向社会公布。
第十条 建设项目应依法办理环境影响评价审批和环保验收手续。
饮食娱乐业在办理营业执照前，应先到环境保护行政主管部门报批环境影响报告书（表 ），再依法向工商、文化、卫生等行政管理部门申领营业执照和办理其他审批手续。
第十一条 所有排放污染物的单位（含个体经营者）应进行污染物排放申报登记，污染严重的应领取排放污染物许可证。
排放污染物许可证由环境保护行政主管部门颁发，并实行年度审查验证。
第十二条 排污单位和经营者应当保持污染防治设施的正常使用；拆除或闲置污染防治设施必须在15日前报环境保护行政主管部门批准。
第十三条 各有关管理部门应当依法在职责管辖范围内对排放污染物的单位和经营者进行现场检查，被检查的单位和经营者必须如实反映情况。监督管理部门应当为被检查单位和 经营者保守技术、业务秘密。
监督检查人员进行现场检查必须2人以上，并出示执法证件。
第三章 煤、油烟污染防治
第十四条 城市建成区为限制使用原煤区域，各县人民政府自行划定本地区限制使用原煤的区域。实行统一规划，分期实施。
第十五条 划定为限制使用原煤的区域内不得审批新建使用燃煤锅炉、茶水炉及燃煤炉灶。
第十六条 在限制使用原煤区域内的单位和经营者，由环境保护行政主管部门限期停止使用原煤，改用天然气、液化石油气、电或者其他清洁能源。
第十七条 划定在限制使用原煤区域以外的单位和经营者应使用低硫、低灰份的型煤或其他清洁燃料。
第十八条 饮食业的选址应符合城市规划和环境功能区的要求，严格限制在居民住宅楼和未设立专用烟道的商住楼兴办。
第十九条 已兴办产生油烟污染的饮食业由同级人民政府和环境保护行政主管部门按照其权限限期治理，对经限期治理逾期未达标的，由工商行政管理部门对其依法办理变更登记或注销登记。
对无证、照或证、照不全的饮食业，由工商行政管理部门依法予以取缔。
第二十条 所有产生油烟的饮食业应当限期安装有效的油烟净化装置，并通过专用的油烟排气筒排放，净化率和排放浓度必须达到《饮食业油烟排放标准（试行）》（GB18483—2 001）。油烟排气筒的高度和位置，不能影响周围的居民生活环境。
第二十一条 严格限制户外经营产生煤、油烟污染或环境噪声污染的烧、烤、煎、炸等各类食品加工。
第四章 环境噪声污染防治
第二十二条 建筑施工单位应在开工前15日内向环境保护行政主管部门进行排污申报登记，方开工建设。
未进行排污申报登记擅自开工建设的，由环境保护行政主管部门限期补办；逾期未补办，且 生环境噪声污染严重的，由环境保护行政主管部门会同建设行政主管部门采取措施，必要时，可制止施工作业。
第二十三条 建筑施工单位必须合理确定建设工期，采取降噪措施，符合国家规定的《建筑施工场界噪声限值》（GB12523—90），有效防止建筑施工噪声对环境的污染。
第二十四条 在城市市区噪声敏感区域内禁止夜间进行产生环境噪声污染的建筑施工作业。对擅自施工作业的，由环境保护行政主管部门会同建设行政主管部门采取措施，予以制止。
因建筑施工工艺要求或者特殊需要必须连续作业的，施工单位须持县级以上人民政府或规划建设行政主管部门证明，到环境保护行政主管部门办理审批手续，并公告附近居民。
抢险、抢修作业可先行施工，并在2日内持相关证明补办审批手续。
第二十五条 公安机关应根据城市环境噪声功能区的需要，具体划定机动车辆禁鸣的区域、路段和时间，设置禁鸣标志，实行机动车辆噪声控制，并逐步扩大禁鸣范围。
行驶的机动车辆应装备消声器和符合规定的喇叭，并保持性能良好。所排放的噪声不得超过国家《机动车辆允许噪声标准》中的排放标准，超标车辆不得上路行使。
第二十六条 机动船舶在城市市区内航行必须按照规定使用声响装置，港口、码头等作业应当采取措施，控制机具作业噪声，减轻噪声对周围生活环境的影响。
第二十七条 不得在居民住宅楼内以及可能干扰学校、医院、机关正常生活、学习、工作秩序的地点兴办文化娱乐场所。
在前款规定区域内已兴办的文化娱乐场所，造成严重环境噪声污染的，由县级以上人民政府和环境保护行政主管部门依照其规定权限决定限期治理。
新建营业性的文化娱乐场所必须采取有效噪声污染防治措施，使边界噪声达到国家规定的噪声排放标准。不符合国家规定的环境噪声排放标准的，环境保护行政主管部门不得发放排放污染物许可证，文化行政管理部门不得核发文化经营许可证，工商行政管理部门不得核发营业执照。
经营中的文化娱乐场所，其经营者必须采取有效的隔、吸音等降噪措施，控制音响的声量；有超标、扰民行为的，由环境保护行政主管部门采取措施，控制噪声污染。
对无证、照或证、照不全的文化娱乐场所，由工商行政管理部门依法予以取缔。
第二十八条 居民小区和居民楼内，不得新建金属加工、木材加工、车辆修理及其他产生噪声污染的企业。
居民小区和居民楼内已兴办的上述企业，造成严重环境噪声污染的，由县级以上人民政府和环境保护行政主管部门按照规定权限决定限期治理。
第二十九条 在经营活动中使用空调器、冷却塔等产生环境噪声污染 的单位，应采取有效措施，使其边界噪声达到国家规定的环境噪声排放标准。
第三十条 禁止在商业经营活动中使用高音喇叭或采用发出其他高噪声的方法招揽顾客、宣传商品或进行商品促销活动。
第三十一条 禁止午间、夜间进行产生噪声扰民的室内装饰、装修作业。
第三十二条 使用家用电器、乐器或者进行其他家庭室内娱乐活动时，应当控制音量或者采取其他有效措施，避免对周围居民造成环境噪声污染。
第五章 法律责任
第三十三条 违反本办法第十条规定，未办理环境影响评价审批手续的，按照国务院《 建设项目环境保护管理条例》第二十四条规定，由县级以上环境保护行政主管部门责令限期补办手续；逾期不补办手续，擅自开工建设的，责令停止建设，可处10万元以下罚款。
第三十四条 有以下行为的，由县级以上环境保护行政主管部门责令停止违法行为，按照《中华人民共和国大气污染防治法》第四十六条和《中华人民共和国环境噪声污染防治法》第四十九条、第五十五条规定，给予警告或罚款：
（一）拒报或谎报有关排污申报登记事项的；
（二）拒绝接受现场检查或在被检查时弄虚作假的。
第三十五条 违反本办法第二十条规定，饮食业经营者未采取有效污染防治措施，致使排放的油烟对附近居住区环境造成污染的，按照《中华人民共和国大气污染防治法》第五十六条规定，由县级以上环境保护行政主管部门责令停止违法行为，限期改正，可处5万元以 下罚款。
第三十六条 违反本办法第十六条规定，限期停止使用原煤后，仍继续使用的，按照《 中华人民共和国大气污染防治法》第五十一条规定，由县级以上环境保护行政主管部门责令拆除或者没收高污染燃料设施。
第三十七条 违反本办法第二十四条第一款、第二十七条、第二十九条规定，按照《中 华人民共和国环境噪声污染防治法》第五十六条、第五十九条规定，由县级以上环境保护行政主管部门责令改正，并视情节给予警告或处5万元以下罚款。
其中，违反本办法第二十七条第二款规定的，还可按照《中华人民共和国环境噪声污染防治法》第五十二条规定处理，并可由工商行政管理部门依法变更登记或注销登记。
第三十八条 违反本办法第二十八条规定的，由县级以上人民政府和环境保护行政主管部门依照规定权限按《中华人民共和国环境噪声污染防治法》第五十二条规定处理。
第三十九条 违反本办法第二十五条第二款、第三十条、第三十一条 、第三十二条规定的，按照《中华人民共和国环境噪声污染防治法》第五十七条、第五十八条、第六十条规定，由公安机关给予处罚。
第四十条 违反本办法第二十一条规定的，按国家有关规定予以处罚。
第四十一条 违法本办法第二十六条规定，由港务监督机构按照国家有关规定予以处罚。
第四十二条 各有关管理部门的管理人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附 则
第四十三条 “夜间”是指北京时间二十二时至次日六时；“午间”是指十二时至十四时三十分。
第四十四条 本办法由泸州市环境保护局负责解释。
第四十五条 本办法自发布之日起施行。
