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传闻证据规则的理论与适用/郭山珉

作者:法律资料网 时间:2024-07-22 21:10:04  浏览:8727   来源:法律资料网
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传闻证据规则的理论与适用

郭山珉


[摘要]传闻证据规则是英美证据法中最重要的证据规则之一,它原则上要求在审判中排除传闻证据,证人证言须在法庭上接受检验,只有在符合法定的例外情形时才允许采纳庭外陈述。简言之,即传闻证据一般不具有可采性。传闻证据规则是排除一种证明手段的规则,不是排除事实的规则。对于我国司法实践中存在的证人不愿作证、审判中大量使用书面证言的问题,该规则具有可借鉴的意义。

关键字: 传闻证据;传闻证据排除规则;例外;证人作证


  我国学者在传闻证据与传来证据的关系上有个逐渐理解认识过程,早期有的学者认为传来证据就是传闻证据,还有的认为传来证据又称传闻证据,是原始证据的对称。在形式上二者有某些相似之处,但是,实质不同。一是含义不同,传来证据是大陆法系采用的一个概念,是指原始出处以外的其他来源获得的证据。而传闻证据是英美法系国家使用的一个概念。传闻证据是指不是由陈述者在审判或者听证中作证时作出的陈述,在证据上将它提供来证明主张事项的真相。二是判断标准不同。传来证据仅以证据是否是从第一来源直接获得的为标准。而传闻证据强调以法庭审判为中心,凡在法庭审判外提供的证言,均属传闻证据。三是证据的范围不同。传来证据不仅包括言词证据,而且包括实物证据。而传闻证据仅限于言词证据。四是运用规则不同。我国对于传来证据没有制定专门的证据规则,在司法实践中一般要求尽量收集和使用原始证据,在原始证据难以收集或者遭到破坏时 ,传来证据经过查证属实,也可以作为定案的根据。而传闻证据是排除规则,即法庭原则上应当排除传闻证据的使用,只在少数例外的情形下,才会被采信。

一、传闻、传闻证据、传闻证据规则的法律语义解析

  传闻,在日常的语义中是指“辗转流传的消息”(据《高级汉语大词典》),相当于“风闻,谣传,道听途说”(据《现代英汉词典》)。作为法律用语的传闻一词来源于英国判例法。“传闻”一词是作为证据来源意义上讲的,一旦作为证明方式提出,即为“传闻证据”。当然,这里的“证据”并非在“查证属实的事实”的意义上使用,而是作为“证明材料”或“证明的根据”来理解。
  传闻证据,根据美国法学家华尔兹教授的的表述定义是指:“在审判或听证的证人以外的人所表达或作出的,被作为证据提出以证实其所主张的事实是否真实的,一种口头或书面的主张或有意无意地带有某种主张的非语言行为。” 依此定义,传闻证据应当包含这样三层意思:一是传闻证据的形式可以是口头的或书面的陈述,也可以是意图表示某主张的行为。二是由在法庭上作证的证人以外的人作出的意思表示。三是作为证据被提出,以证明所主张事实的真实性。这一点尤为关键,也是诸多学者能够达成共识的地方。所以,要判断一项证据是否为传闻证据,一条比较简单的规则就是明确提出该证据的目的什么,是为了证明某人曾经说过这样的话,还是证明他所说的话是真实的。例如,证人在法庭上说:“2003年11月15日,被告人对我说,‘上个星期我去上海出差了’。”如果证人提出该被告人曾经说过的话是用来证明被告人2003年11月15日前的一个星期确实在北京,那么它就属于传闻证据,如果他的转述这番话只是想证明被告人在2003年11月15日确实说过这样的话,它就不是传闻证据。再如,当证人的庭前供述和当庭陈述不一致的时候,庭前的陈述往往可以用来作为弹劾证据使用,目的是为了表明证人在先前的程序中曾经说过那样的话,而不是为了证明当庭的陈述为真,所以也不是传闻证据。可见,传闻证据有三个特点:(1)是以人的陈述为内容的陈述证据;(2)不是直接感知案件事实的人亲自到法庭所作的陈述,而是对感知事实的书面的或者口头形式的转述;(3)是没有给予当事人对原始人证进行反询问的机会的证据。
传闻证据规则,又称传闻证据排除规则,其概念含义正如美国《联邦证据规则》第802条规定:“传闻证据,除本法或联邦最高法院依法定授权制定的其它规则或国会立法另有规定外,不予采纳”。

二、两大法系传闻证据规则之异同

  英美法系认为传闻证据排除规则存在的理由在于传闻证据具有不可靠性,这是因为;第一传闻证据不是证明事实的最佳证据;第二传闻证据几乎都是未经宣誓作出的;第三陈述者如果不作为证人出庭作证,那么陈述者将无法接受交叉询问,因而法庭也无法证实该陈述的真实性。第四法官和陪审团将没有机会观察陈述者进行陈述时的举止。传闻证据由于缺少控辩双方的交叉询问,因此传闻证据存在虚假的风险更大。近来随着时代的发展,传闻证据的可靠性亦在不断提高,因此,许多学者对传闻证据规则提出了质疑,提出了缓和适用传闻证据规则的理论新动向。如美国哈拂大学内森教授认为,传闻证据规则是建立在两个假设基础之上的;一方面,公众对裁判的接受具有行为上的示范意义。因为,如果人们观察到被法律权威人士采用的程序是公正的,那么他们更愿意服从法律。另一方面,放弃证人出庭作证将会破坏公众对裁判的可接受性。还有的学者提出在刑事诉讼中,传闻证据规则体现参与价值,保护了个人的尊严价值和平等价值,有助于形成一个对控诉权进行控制的机制。
  大陆法系国家,虽然没有明确规定传闻证据规则,但是普遍确立了直接言词原则。而从直接言词原则的内涵和基本要求看,直接言词原则和传闻证据排除规则具有异曲同工的效果。根据德国学者对直接言词原则的解释,在法庭上提出任何证据材料均应以言词陈述的方式进行,诉讼各方对证据的调查应以口头方式进行,如以口头方式询问证人、鉴定人、被害人等,以口头方式对实物证据发表意见,任何未经在法庭上以言词方式提出和调查的证据均不得作为法庭裁判的根据。为了贯彻直接言词原则,大陆法系国家的刑事诉讼法普遍强调证人、鉴定人、被害人等都必须出庭作证。
  值得说明的是,虽然传闻证据规则和直接言词原则均要求证人等亲自出庭作证,但二者的侧重点有所不同。在大陆法系国家强调法官在发现案件事实真相中的主导作用,因此,直接言词原则侧重于证人亲自出庭在法官面前进行陈述,以便保证法官接触到最佳的证据。而在英美法系国家强调当事人双方以平等对抗的方式来推动案件事实真相的发现,因此,传闻证据规则侧重于证人与当事人面对面,以便接受当事人的交叉询问。 

 三、传闻证据规则的例外

  传闻证据规则否定了传闻证据的可采性,但如果严格地排除所有传闻证据,显然对查明案情不利。所以,必须对传闻规则进行一些限制。英美证据法学界认为,传闻证据规则的例外情形必须具备两个条件,可信性和必要性。
  对传闻证据规则例外规定的典范无疑是美国1975年生效的《联邦证据规则》。在该法的第803条和804条规定的传闻证据规则例外主要分为两类:第一类是无条件的例外,陈述者能否出庭作证不具有实质意义,也就是说原陈述者可“不必”出庭作证(第803条);第二类为附条件的例外,原陈述者“不能”出庭(第804条(b))。第一类例外有23种:(1)陈述者当场的感觉印象;(2)激奋言词;(3)陈述者当时存在的精神、感情或身体状况的陈述;(4)出于医疗诊断或治疗目的而作出的陈述;(5)被记录的回忆;(6)关于日常行事的活动的记录;(7)公共记录和报告;(8)重要统计记录;(9)缺乏公共记录或记载;(10)宗教组织记录;(11)婚姻、洗礼和类似的证明书;(12)家庭记录;(13)反映财产权益的文件记录;(14)文件中影响财产权益的陈述;(15)在陈旧文件中的陈述;(16)市场报告、商业出版物;(17)学术论著;(18)关于个人或家庭历史的名声;(19)关于边界或一般历史的名声;(20)品格方面的名声;(21)先前定罪的判决;(22)关于个人、家庭、或一般历史、或边界的判决;(23)其它例外。第二类例外有五种:(1)先前证言;(2)临终陈述;(3)对己不利的陈述;(4)关于个人或家史的陈述;(5)其它例外。对于上述例外,不适用传闻证据规则加以排除。①

四、我国刑事证据规则的现状

  目前,我国仍然没有单独的刑事证据法典,有关刑事证据的内容散见在刑事诉讼法及其司法解释当中,在我国刑事诉讼中,具有明确法律依据的刑事证据规则只有非法证据排除规则和补强证据规则,没有明确规定传闻证据规则,但是对证人作证规则在某些方面体现了传闻证据规则的基本精神。例如,《刑事诉讼法》第47条的规定,证人证言必须在法庭上经过公诉人、被害人和被告人、辩护人双方讯问、质证,听取各方证人的证言并经过查实以后,才能作为定案的根据。根据《刑事诉讼法》第48条的规定,除了生理上、精神上有缺陷或者年幼,不能辨别是非、不能正确表达之外,凡是知道案件情况的人,都有作证的义务。可是在同一部法律的第157条却规定:“对未到庭的证人的证言笔录、鉴定人的鉴定结论、勘验笔录和其他作为证据的文书,应当当庭宣读。”这一条是以宣读证言方式代替证人出庭的法律根据。这一规定表明了证人作证方式的可选择性,可以出庭作证,也可以用书面证言。这其实是否定了第47条的规定,因为第47条的用语是“必须”,是没有选择的。最高人民法院在《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第58条明确规定:“未出庭证人的证言宣读后经审查属实的,可以作为定案的根据。”这就为传闻证据的采用提供了方便之门。
  总之我国《刑事诉讼法》中对证人出庭作证采用的是宽泛而笼统甚至有些相互矛盾的规定。

五、传闻证据规则在我国确立现实性和必要性
  近年来从刑事诉讼模式的运行程序和效果来看,成绩是肯定的,特别是在庭审改革方面,1996年刑事诉讼法的修订确实是以对抗式审判为参照的,而且在实践中也一直沿循着增强对抗的改革思路。对抗式的庭审需要对抗性的规则。证人作证制度为实现上述目标的主要设置之一,但是由于缺乏应有的规则,已经是“四面楚歌”。可以说,司法实践中证人出庭率低,书面证言大行其道就是我国缺乏传闻证据规则最典型的症状之一。当前,传闻证据规则对我国诉讼制度最大的现实意义在于,如何抑制书面证言的恶性膨胀,如何促进证人作证,实现庭审对抗式程序的基本功能。根据笔者在南京地区的调查了解,司法实践中证人拒证现象已经到了非常严重的程度,很多法院的证人出庭率尚且不到1%,使得庭审制度改革的效果大打折扣,几近失败。从审判改革的宏观背景来看,传闻证据规则在诉讼中的确立,乃是一个机制协调的问题。笔者认为,我们应当以我国的诉讼结构和诉讼目的为考虑因素,结合司法实践的实际情况,在平衡公正和效率的诉求下,以司法改革为切入点,围绕证人出庭作证制度,有必要建立适合我国刑事诉讼实践的传闻证据规则。

(一) 法律修改规定证人应当出庭作证。
  于审判外所作的口头、书面陈述和带有意思表示的非语言行为,是传闻证据,除法律有规定外,不能作为认定案件事实的证据。也就是说,对于传闻证据,原则上应当排除。
  尽可能地使证人出庭是传闻证据规则的一个基本原则,但所有证人都出庭作证却是不可能也是不必要。首先,证人出庭作证的成本太大,所有证人出庭的费用非目前财力所能承受;其次,所有证人出庭将使程序烦琐,诉讼拖沓,不利于审判效率的提高;再次,所有证人出庭事实上也不可能实现,不能兑现的规定只能损害法律的权威。笔者建议,对案件重要事实和定罪量刑起主要证明作用的证人或者控辩双方对其证言真实性有争议的证人,即关键证人应当规定出庭作证。如果书面证言内容双方一致认可,对书面证言的使用双方均无异议,证人也可以不出庭。判断关键证人作证对案件事实的认定是否起“主要”作用,可考虑证人作证的内容是否涉及定罪量刑的基本问题、证人作证的内容与案件中其它证据是否存在矛盾之处。对于没有正当理由不出庭的证人,能否采用强制到庭制度,笔者认为,证人的不可替代性决定了证人证言的特殊性,它要求证人必须亲自到庭作证,强制证人作证可以保证证言的获得率,保证诉讼的顺利进行。而且,强制证人作证,对于拒绝作证者和潜在的拒证者有一种威慑作用,可以起到特殊预防和一般预防的双重功效,当推行之。但要注意的是对证人而言,出庭作证并不能给他带来直接的利益,而在大多数案件中法院的判决结果也与证人无直接的关系。因此,单纯依靠传闻排除规则并不能形成证人出庭的驱动利益,也不能解决证人出庭率低的问题。对此我们应当有一个清醒的认识。可以想象,即使在英美法系国家,离开了证人保护制度、证人补偿制度、证人拒证惩罚制度,传闻规则也难以发挥提高证人出庭率的作用。
(二)完善相关配套制度
  第一,确立证人保护制度。只有在事前、事中和事后各个阶段给予证人以全方位的保护,才能免除证人的后顾之忧,使证人愿意作证。其中包括证人的人身权利和名誉权两个方面。前者包含生命安全和人身安全,应当把预防对证人的伤害放在首位;后者指在证人作证牵涉到自身名誉时,法庭应当为证人保密。这可以借鉴美国的做法。在美国的刑事司法中,司法部门有专门的证人保护项目,根据案情的严重程度和对证人的危险程度,在作证之前和之后,对于证人提供各种保护,如警察全天候守卫证人,甚至为证人更换居住地,更换工作,更换身份。在高度危险的案件中,证人保护项目是高度保密的,除了负责保护的司法人员以外,任何人都无法了解证人的行踪。
  第二,确立证人出庭作证费用补偿制度。对于证人的作证费用,如交通费、食宿费用和误工费应予补偿,原则上由国家支付。但应当制定一个统一的补偿标准(可以依据地方经济差异予以浮动),以免买证之弊病。具体可以在刑事诉讼法中规定,或者在专门的刑事证据法或证据规则中明确规定,或在配套司法解释中规定。
  第三,明确证人的权利和义务,以及证人拒绝作证的法律责任。法律明文规定的情况以外的证人必须到庭,否则可以对证人采取强制手段甚至加以惩罚。例如,对通知以后,证人不主动到庭可以依次采取传唤、拘传,如无正当理由仍然拒绝作证者,最终以藐视法庭罪进行处罚。这样才能维护法律的严肃性,使证人义务真正得到落实。
(三)防止传闻证据规则的例外自由化
  鉴于我国的国情,不能采取“传闻规则的自由化”,而应当严格限定书面证言的适用范围,防止滥用。同时,严格拟定传闻证据规则的例外情形:
(1)证人身患严重疾病或者行动极为不便时,可以提供书面证言,但应当事先向法庭提交身体状况的证明。
(2)证人因路途遥远或现居国外,无法在庭审日到庭提供口头证言的,经法官批准可以通过信函或电报方式提供书面证言,或者委托其它法院进行询问而作成笔录。
(3)经控辩双方同意采纳该传闻证据。传闻证据规则的理论基础之一在于保障被告人的反询问权,而被告人同意采纳传闻证据,则意味着有反询问权的当事人已放弃其反询问权,原则上应当允许作为证据。但是,传闻证据并不因当事人的同意而自然取得证据能力,法官也有一定的裁量权。例如,在刑事诉讼中,法官如认为双方同意提出的传闻证据并不具合法性的,如认为取得的过程有重大违法,该项证据仍无证据能力。
(4)在先前审理程序中作成的证言。如果证人先前陈述和庭上的陈述不一致的时候,证人的先前证言可以作为弹劾证据使用,在特别可信赖的情况下还可以作为实质证据使用。
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辽源市房屋安全管理办法

吉林省辽源市人民政府


辽源市人民政府令
                     第41号

  《辽源市房屋安全管理办法》已经2001年7月2日市政府第17次常务会议通过,现予发布,自发布之日起实行。
                                    市长 刘永新
                                      二00一年七月二十八日

               
辽源市房屋安全管理办法
                      第一章 总则
 第一条 为加强房屋安全管理,保障居民居住和使用安全,促进房屋的合理使用,根据《城市危险房屋管理规定》等有关规定,结合我市实际情况,制定本办法。
 第二条 凡在我市行政区域内各类产权、各种用途房屋的安全管理均适用本办法。
 第三条 房屋安全管理坚持预防为主、定期检查、强制鉴定、综合治理的原则。
 第四条 市房产管理局是我市房屋安全管理的行政主管部门,市房屋安全管理办公室到是我市房屋安全管理的机构,负责全市房屋安全的管理、检查和监督工作。
建设、公用、公安、消防、工商、环保等有关部门应当各司其职,密切配合房产管理部门做好房屋安全管理工作。
 第五条 房屋所有人、使用人以及利害关系人均须遵守本办法。
                    第二章 房屋安全鉴定管理
 第六条 市房屋安全鉴定中心是全市房屋安全鉴定的专职机构,负责全市的房屋安全鉴定工作。
 第七条 房屋安全鉴定应当依据国家规定的标准,结合房屋建筑设计、施工技术规范,对房屋完好、损坏程度进行综合鉴定。
 第八条 房屋在设计使用年限届满时必须进行安全鉴定,房屋设计未确定使用年限的按下列使用年限进行安全鉴定:
 (一)钢结构和钢混结构的房屋竣工后满55年的;
 (二)混合结构的房屋竣工后满35年的;
 (三)砖木结构的房屋竣工后满25年的;
 (四)其他结构的房屋竣工后满10年的;
 第九条 下列用途的房屋正常情况下,按设计使用年限划分10个成新程度,每降低一个成新程度鉴定一次,其鉴定主要内容为是否按照设计使用的功能正常合理使用及是否有危险隐患存在:
 (一)影剧院、音像厅、歌舞厅;
 (二)礼堂、大型会议中心;
 (三)体育场(馆)、游泳池、浴池;
 (四)宾馆、饭店、招待所;
 (五)医院、学校、生产用房;
 (六)商场、大型购物中心;
 (七)火车站、汽车站候车室;
 (八)各类行业营业厅、收费厅;
 (九)其他经营、活动的公共场所用房。
 其中改变原有房屋用途或拆改结构的,鉴定周期由房屋安全鉴定机构根据具体情况确定。
 第十条 改变房屋用途有下列情形之一的,应当申请房屋安全鉴定:
 (一)住宅房屋改为非住宅房屋;
 (二)办公用房改为商业用房或生产用房;
 (三)商业用房改为生产用房;
 (四)增减楼层、结构改变及拆改结构可增加荷载的室内外装饰装修;
 (五)其他改变房屋用途的情形。
 第十一条 确属危房的,房屋产权人应委托房屋签定机构进行房屋安全鉴定;房屋产权人拒不委托的,房屋安全管理行政主管部门可责成房屋鉴定机构进行房屋安全鉴定。
 第十二条 房屋出现下列不安全因素,产权人、使用人或其他利害关系人应当申请房屋安全鉴定:
 (一)因不可抗力等因素可能影响房屋正常使用的;
 (二)已出现危险情形的;
 (三)新建、扩建、改建、装饰装修以及其行为造成房屋损坏的;
 (四)其他因素造成危害房屋安全的情形。
 第十三条 房屋经安全鉴定后,鉴定机构收取鉴定费。鉴定费的收取标准由物价部门批准。
                    第三章 房屋安全保护管理
 第十四条 房屋产权人和使用人应当按照原房屋设计用途合理使用房屋,改变房屋用途或拆改房屋结构实行审批管理制度。
 第十五条 改变房屋用途、拆改房屋结构或增加荷载的房屋装饰装修以及其他增大荷载或降低整体牢固性能的,应当向市房屋安全管理行政主管部门提出申请,经市房屋安全鉴定中心进行可行性安全鉴定,市房屋安全管理行政主管部门根据鉴定结论作出是否批准的决定。
 第十六条 市房屋安全管理行政主管部门决定不予批准的,应当说明不予批准的理由。
决定予以批准的,应当注明批准的部位、范围和结构形式等内容,房屋产权人或使用人凭批准文件到相关部门办理有关手续。
 第十七条 未经市房屋安全管理行政主管部门批准,任何单位和个人不得擅自进行改变房屋用途、拆改房屋结构或增加荷载的室内外装饰装修以及其他降低房屋牢固性能的活动。
 第十八条 拆改房屋不得有下列行为:
 (一)拆除承重墙;
 (二)在承重墙上开门、开窗或超过有关技术规定标准开洞、凿孔;
 (三)扩门窗及拆改窗间墙;
 (四)破坏房屋梁柱;
 (五)在混凝土楼板上随意凿孔;
 (六)破坏烟道、通风道;
 (七)在架空楼板上砌筑实体墙;
 (八)拆动楼板或在楼板上超标准增加荷载;
 (九)改变利用非上人屋面;
 (十)开挖或下卧影响房屋结构安全的地面;
 (十一)在承重墙、柱上搭设楼层;
 (十二)影响房屋安全使用的其他行为。
 第十九条 房屋屋顶及房屋外表面应做到安全适用,架设或悬挂附属设施不能超过建筑物设计荷载标准,并经市房屋安全管理行政主管部门批准后,由市容管理部门办理相关手续。未经市房屋安全管理行政主管部门批准的,相关管理部门不得办理有关手续。
 第二十条 拆改房屋结构、增加荷载的房屋装饰装修工程竣工后,当事人应在7日内持审批手续,向房屋安全管理行政主管部门申请安全验收。未按批准方案施工或施工质量达不到标准的,不得交付使用。
房屋装饰装修工程达到建筑工程管理报建规模的,经房屋安全管理行政主管部门批准后,须到建设行政主管部门办理工程报建审批手续。工程竣工后,由建筑工程质检部门进行工程质量验收。
                   第四章 危险房屋的治理
 第二十一条 经鉴定为危险房屋的,房屋所有人应按照房屋安全管理行政主管部门的处理建议及时治理。若房屋所有人拒不执行处理建议或使用人有意阻碍的,房屋安全管理行政主管部门有权采取强制措施排险,发生的费用由责任人承担。
 第二十二条 需整体拆除的危险房屋,房屋所有人应在鉴定文书送达之日起15日内携带《房屋所有权证》和鉴定文书到有关部门办理房屋报废手续。
 第二十三条 房屋所有权人凭鉴定文书进行危险房屋治理,各有关部门应给予支持,优先办理计划、规划、消防、建管等审批手续。
 第二十四条 异产毗连危险房屋,各所有人应按建设部《城市异产毗连房屋管理规定》,共同履行治理责任。
                   第五章 房屋安全的检查监督
 第二十五条 房屋的所有人、使用人和管理人都应当爱护和正确使用房屋,定期对房屋安全进行检查,做好房屋维修保护工作。
 第二十六条 房屋安全管理行政主管部门要加强对房屋安全的检查和监督。房屋产权人或使用人在影响房屋正常使用人在影响房屋正常使用或灾害期,做好排险解危工作,避免房屋产权人、使用人以及其他利害关系人的人身、财产受到伤害和损失。
 第二十七条 房屋安全管理行政主管部门及其工作人员对房屋的使用情况和结构状况进行定期或不定期检查,有关单位和个人应当给予支持和配合,不得拒绝和妨碍工作人员依法执行公务。
 第二十八条 房屋安全管理行政主管部门及其工作人员有权对改变房屋结构和装饰装修进行现场检查和监督,要求有关人员作出说明,制止和纠正各种危害房屋安全的行为。
 第二十九条 改变房屋结构和拆改结构或增加荷载的室内外装饰装修工程竣工后,应当依据批准方案进行验收,禁止擅自改变批准方案。
 第三十条 房屋安全管理的行政执法人员依法执行公务时,应当出示行政执法证件。否则,被检查单位或个人有权拒绝。
                   第六章 法律责任
 第三十一条 违反本办法第八条、第九条、第十条、第十一条规定,由市房屋安全管理行政主管部门指定鉴定机构强制鉴定,鉴定费用由产权用由产权人或作用人承担。产权人或作用人拒不缴纳鉴定费用的,由鉴定机构申请人民法院强制执行。
 第三十二条 违反本办法第十五条规定,应当鉴定未进行鉴定的,房屋安全管理行政主管部门责令鉴定机构进行鉴定。经鉴定不具备批准条件的,责令限期改正;对房屋造成损失的除赔偿损失外,并视情节追究法律责任。
 第三十三条 违反本办法第十七条、第十八条规定,由房屋安全管理行政主管部门责令当事人限期改正,逾期不改正的,由房屋安全管理行政主管部门强制恢复原状,所需费用由责任者承担。
 第三十四条 违反本办法规定未进行鉴定、未经批准、改变批准方案或擅自拆改结构,明显增大荷载,危害房屋安全的,由市房屋安全管理行政主管部门责令限期改正,并视情节处以2000元以上10万元以下的罚款,同时责令赔偿房屋损失费。
 第三十五条 因装修拆改房屋结构损坏毗邻房屋的,应当承担相应的民事赔偿责任。因装修拆改房屋结构等行为造成严重后果,构成犯罪的,依法追究责任人的刑事责任。
 第三十六条 违反本办法规定,拒绝、干扰、阻碍房屋安全管理人员和房屋安全鉴定人员正常执行公务的,由公安机关依据《中华人民共和国治安管理处罚条例》予以处罚。构成犯罪的,依法追究责任人的刑事责任。
 第三十七条 房屋安全管理人员、房屋安全鉴定人员以及相关部门的工作人员徇私舞弊、滥用职权的,同由其所在单位或上级主管部门给予行政处分。因故意或重大过失造成严重后果,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
 第三十八条 当事人对行政处罚决定不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请复议、不起诉,又不履行处罚决定的,由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。
                   第七章 附则
 第三十九条 本办法发布前已经改变原房屋用途、拆改原房屋设计结构和按照本办法规定需要进行鉴定的其他情形,由房屋所有人或使用人在本办法发布之日起向市房屋安全鉴定中心申请鉴定。
 第四十条 本办法由市房产管理局负责解释。
 第四十一条 本办法自发布之日起执行。

卫生部办公厅关于印发《甲型H1N1流感诊疗方案(2010年版)》的通知

卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发《甲型H1N1流感诊疗方案(2010年版)》的通知

卫办医政发〔2010〕79号


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为科学、规范、有效地开展甲型H1N1流感医疗救治工作,我部组织甲型H1N1流感临床专家组,结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验,借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感救治相关资料,对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》进行了修订、完善,制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2010年版)》。现印发给你们,供医疗机构在甲型H1N1流感临床诊疗工作中使用。

《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》(卫发明电〔2009〕188号)同时废止。





二〇一〇年四月三十日



(信息公开形式:主动公开)




甲型H1N1流感诊疗方案(2010年版)



2009年3月,墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情,并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”,后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日,WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级,全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病,其病原为新甲型H1N1流感病毒株,病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。

本诊疗方案是在《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》基础上,结合近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验,增加了有关儿童及孕产妇患者的临床特点及治疗原则修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病,其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学

甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae),甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状,直径为80nm-120nm,有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白,分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳,呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒,基因组约为13.6kb,由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学

(一)传染源。

甲型H1N1流感病人为主要传染源,无症状感染者也具有一定的传染性。目前尚无动物传染人类的证据。

(二)传播途径。

主要通过飞沫经呼吸道传播,也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品也可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。

(三)易感人群。

人群普遍易感。接种甲型H1N1流感疫苗可有效预防感染。

(四)较易成为重症病例的高危人群。

下列人群出现流感样症状后,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。

1.妊娠期妇女;

2.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者;

3.肥胖者(体重指数大于30);

4.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);

5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查

潜伏期一般为1-7天,多为1-3天。

(一)临床表现。

通常表现为流感样症状,包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状,无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。

可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速,出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。

新生儿和小婴儿流感样症状常不典型,可表现为低热、嗜睡、喂养困难、呼吸急促、呼吸暂停、紫绀和脱水。儿童病例易出现喘息,部分儿童病例出现中枢神经系统损害。

妊娠中晚期妇女感染甲型H1N1流感后较多表现为气促,易发生肺炎、呼吸衰竭等。妊娠期妇女感染甲型H1N1流感后可能导致流产、早产、胎儿窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局。

可诱发原有基础疾病的加重,呈现相应的临床表现。

病情严重者可以导致死亡。

(二)实验室检查。

1.外周血象检查:白细胞总数一般正常或降低。部分儿童重症病例可出现白细胞总数升高。

2.血生化检查:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。

3.病原学检查:

(1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸,结果可呈阳性。

(2)病毒分离:呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。

(3)血清抗体检查:动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

(三)胸部影像学检查。

甲型H1N1流感肺炎在X线胸片和CT的基本影像表现为肺内片状影,为肺实变或磨玻璃密度,可合并网、线状和小结节影。片状影为局限性或多发、弥漫性分布,较多为双侧病变。可合并胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵膈气肿等征象。

孕妇行胸部影像学检查时注意做好对胎儿的防护。

四、诊断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查,早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。

(一)疑似病例。

符合下列情况之一即可诊断为疑似病例:

1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触,并出现流感样临床表现。

密切接触是指在未采取有效防护的情况下,诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者;与患者共同生活;接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。

2.出现流感样临床表现,甲型流感病毒检测阳性,尚未进一步检测病毒亚型。

对上述2种情况,在条件允许的情况下,可安排甲型H1N1流感病原学检查。

(二)临床诊断病例。

仅限于以下情况作出临床诊断:同一起甲型H1N1流感暴发疫情中,未经实验室确诊的流感样症状病例,在排除其他致流感样症状疾病时,可诊断为临床诊断病例。

甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例,经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。

在条件允许的情况下,临床诊断病例可安排病原学检查。

(三)确诊病例。

出现流感样临床表现,同时有以下一种或几种实验室检测结果:

1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法);

2.分离到甲型H1N1流感病毒;

3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

五、重症与危重病例

(一)出现以下情况之一者为重症病例。

1.持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;

2.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;

3.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;

4.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

5.合并肺炎;

6.原有基础疾病明显加重。

(二)出现以下情况之一者为危重病例。

1.呼吸衰竭;

2.感染中毒性休克;

3.多脏器功能不全;

4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

六、临床分类处理原则

(一)疑似病例。

在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。

(二)临床诊断病例。

在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。

(三)确诊病例。

在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。

七、住院原则

根据患者病情及当地医疗资源状况,按照重症优先的原则安排住院治疗。

(一)优先收治重症与危重病例入院。对危重病例,根据当地医疗设施条件,及时转入具备防控条件的重症医学科(ICU)治疗。

(二)不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构,在保证医疗安全的前提下,要及时将病例转运到具备条件的医院;病情不适宜转诊时,当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。

(三)高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例,宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗,应密切监测病情,一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。

妊娠中晚期妇女感染甲型H1N1流感应密切观察病情变化,对患者的全身状况以及胎儿宫内状况进行综合评估,及时住院诊治。

(四)轻症病例可安排居家观察与治疗。

八、治疗

(一)一般治疗。

休息,多饮水,密切观察病情变化;对高热病例可给予退热治疗。

(二)抗病毒治疗。

研究显示,此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(oseltamivir)、扎那米韦(zanamivir)敏感,对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。也可考虑使用盐酸阿比朵尔、牛黄清感胶囊等其他抗病毒药物。

对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例,无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。

感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内(以36小时内为最佳)。不一定等待病毒核酸检测结果,即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后,宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。

对于就诊时病情严重、病情呈进行性加重的病例,须及时用药,即使发病已超过48小时,也应使用。

奥司他韦:成人用量为75mg ,一日两次,疗程为5天。对于危重或重症病例,奥司他韦剂量可酌情加至150mg ,一日两次。对于病情迁延病例,可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药:体重不足15kg者,予30mg,一日两次;体重15-23kg者,予45mg,一日两次;体重23-40kg者,予60mg,一日两次;体重大于40kg者,予75mg,一日两次。

扎那米韦:用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入,一日两次,疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。

(三)其他治疗。

1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。

2.合并休克时给予相应抗休克治疗。

3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。

4.出现继发感染时,给予相应抗感染治疗。

5.18岁以下患者避免应用阿司匹林类药物退热。

6.妊娠期的甲型H1N1流感危重病例,应结合病人的病情严重程度、并发症和合并症发生情况、妊娠周数及病人和家属的意愿等因素,考虑终止妊娠的时机和方式。

7.对于重症和危重病例,也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。

对发病1周内的重症和危重病例,在保证医疗安全的前提下,宜早期使用。推荐用法:成人100-200ml,儿童酌情减量,静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中,注意过敏反应。

(四)中医辨证治疗。

1.轻症辨证治疗方案。

(1)风热犯卫。

主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。

舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。

治法:疏风清热

基本方药:银花15g 连翘15g 桑叶10g 菊花10g

桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g

薄荷(后下)3g 生甘草3g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

加减:苔厚腻加藿香10g、佩兰10g;

咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g;

腹泻加黄连6g、木香3g;

咽痛重加锦灯笼9g。

若呕吐可先用黄连6g,苏叶10g水煎频服。

常用中成药:疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂,藿香正气类、葛根芩连类制剂等。

儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒、银翘解毒颗粒、小儿感冒颗粒、小儿退热颗粒。

(2)热毒袭肺。

主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。

舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。

治法:清肺解毒

基本方药:炙麻黄5g 杏仁10g 生石膏(先煎)35g

知母10g 浙贝母10g 桔梗10g

黄芩15g 柴胡15g 生甘草10g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

加减:便秘加生大黄(后下)6g;

持续高热加青蒿15g、丹皮10g。

常用中成药:清肺解毒类如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。

儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。

2.重症辨证治疗方案。

(1)毒热壅肺。

主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。

舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。

治法:解毒清热,泻肺活络

基本方药:炙麻黄6g 生石膏(先煎)45g 杏仁9g

知母10g 鱼腥草15g 葶苈子10g

黄芩10g 浙贝母10g 生大黄(后下)6g

青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

加减:持续高热加羚羊角粉0.6g(分冲);

腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g(分冲)。

中药注射剂:喜炎平500mg/日或热毒宁注射剂20ml/日,丹参注射液20ml/日。

(2)毒热闭肺。

主症:壮热,烦躁,喘憋短气,咳嗽剧烈,痰不易咯出,或伴咯血或痰中带血,咯粉红色血水,或心悸。

舌脉:舌红或紫暗,苔黄腻,脉弦细数。

治法:解毒开肺,凉血散瘀

基本方药:炙麻黄6g 生石膏(先煎)45g 桑白皮15g

黄芩10g 葶苈子20g 马鞭草30g

大青叶10g 生茜草15g 丹皮10g

生大黄(后下)6g 西洋参10g 生甘草3g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

加减:咯血或痰中带血加生侧柏叶30g、仙鹤草30g、白茅根30g;

痰多而粘加金荞麦20g、胆南星6g、芦根30g。

中药注射剂:喜炎平500mg/日或热毒宁注射剂20ml/日,丹参注射液20ml/日。可加用参麦注射液20ml/日。

3.危重症辨证治疗方案。

(1)气营两燔。

主症:高热难退,咳嗽有痰,喘憋气短,烦躁不安,甚至神识昏蒙,乏力困倦,唇甲色紫。

舌脉:舌质红绛或暗淡,苔黄或厚腻,脉细数。

治法:清气凉营,固护气阴

基本方药:羚羊角粉1.2g(分冲) 生地15g 元参15g

黄连6g 生石膏(先煎)30g 栀子12g

赤芍10g 紫草10g 丹参12g

西洋参15g 麦冬10g 竹叶6g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

加减:痰多加天竺黄10g;

神识昏蒙加服安宫牛黄丸;

大便秘结加生大黄(后下)10g;

痰中带血加生侧柏叶15g、生藕节15g、白茅根30g。

中药注射剂:喜炎平500mg/日或热毒宁注射剂20ml/日,丹参注射液20ml/日,参麦注射液40ml/日。

(2)毒热内陷,内闭外脱。

主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。

舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。

治法:益气固脱,清热解毒

基本方药:生晒参15g 炮附子(先煎)10g 黄连6g

金银花20g 生大黄6g 青蒿15g

山萸肉15g 枳实10g 郁金15g 炙甘草5g

水煎服,日一剂,口服或鼻饲。

加减:胸腹灼热、四末不温、皮肤发花加僵蚕10g、石菖蒲10g。

中药注射剂:喜炎平500mg/日或热毒宁注射剂20ml/日,丹参注射液20ml/日,参附注射液60ml/日,生脉注射液或参麦注射液40ml/日。

4.恢复期辨证治疗方案。

气阴两虚,正气未复。

主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。

舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。

治法:益气养阴

基本方药:太子参15g 麦冬15g 五味子10g

丹参15g 浙贝母10g 杏仁10g

青蒿10g 炙枇杷叶10g 生薏米30g

白薇10g 焦三仙各10g

水煎服,日一剂。

注:

1.妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产,并应注意剂量,中病即止。

2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应症的中成药、注射液不宜使用。

九、出院标准

(一)体温正常3天,其他流感样症状基本消失,临床情况稳定,可以出院。

(二)因基础疾病或合并症较重,需继续住院治疗的甲型H1N1流感病例,在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后,可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。