卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知
卫生部
卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《临床路径管理指导原则（试行）》。现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。
二〇〇九年十月十三日
临床路径管理指导原则（试行）
第一章 总则
第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章临床路径的组织管理
第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。
实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。
第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行以下职责：
（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（三）确定实施临床路径的病种；
（四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径相关的培训工作；
（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：
（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；
（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；
（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：
（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草工作；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
第三章临床路径的开发与制订
第八条医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：
（一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。
第九条临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。
医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
第十条医疗机构应当根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。
循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。
第十一条临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。
（一）医师版临床路径表。
医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件1制订医师版临床路径表。
（二）患者版临床路径告知单。
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件2制订患者版临床路径告知单。
第四章临床路径的实施
第十二条实施临床路径的医疗机构应当具备以下条件：
（一）具备以病人为中心的服务标准；
（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；
（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；
（四）关键环节具有质控保障；
（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。
第十三条临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：
（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。
第十四条临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件3）：
（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；
（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
第十五条进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
第十六条进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（四）其他严重影响临床路径实施的情况。
第十七条医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。
第十八条临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
（一）记录。
医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
（二）分析。
经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
（三）报告。
经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
（四）讨论。
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
第五章临床路径评价与改进
第十九条实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
第二十条医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价。
第二十一条临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
第二十二条手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第二十三条非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
第二十四条医疗机构应当加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接。
第六章 附则
第二十五条各省级卫生行政部门可根据本指导原则，结合当地实际情况制订实施细则。
第二十六条本指导原则由卫生部负责解释。
第二十七条本指导原则自发布之日起施行。
附件：1. 医师版临床路径表.doc(略)
2. 患者版临床路径告知单.doc(略)
3. 临床路径实施流程图.doc(略)
关于印发《六安市行政效能监察工作暂行办法》的通知
安徽省六安市监察局
关于印发《六安市行政效能监察工作暂行办法》的通知
六监[2007]11号
各县区监察局、开发区管委会办公室、试验区监察局，市政府各部门、各直属机构监察室：
现将《六安市行政效能监察工作暂行办法》印发给你们，请遵照执行。
二○○七年四月十二日
六安市行政效能监察工作暂行办法
六安市监察局
第一章 总 则
第一条 为加强行政机关效能建设，维护行政纪律和政令畅通，促进依法行政，提高工作效率和服务水平，改善机关工作作风，保障和监督行政机关有效实施行政管理，优化我市的经济发展环境，特制定本办法。
第二条 本办法所称行政效能，是指行政管理的效率、效果和效益的综合体现。所称行政效能监察，是指行政监察机关依法对监察对象的工作效率、效果和效益等进行监督的活动。
市和各县区监察机关对以下单位和人员（监察对象）实施行政效能监察：
（一）本级人民政府各部门、法律法规授权的具有管理公共事务职能的组织、本级人民政府及各部门依法委托的组织和下一级人民政府；
（二）前项规定的行政机关中的工作人员（公勤人员除外）；
（三）本级人民政府及各部门以委任、派遣等形式任命的企业、事业单位和社会团体中的人员。
各县区监察机关同时对本辖区所属乡镇人民政府任命的其他人员实施行政效能监察。
第三条 行政效能监察工作应当坚持加强领导与依靠群众相结合，实事求是与依法行政相结合，思想教育与奖励惩处相结合，监督检查与改进工作相结合。
第二章 行政效能监察工作职责
第四条 行政效能监察工作受本级人民政府和上级监察机关领导。行政效能监察必须依法开展，行政效能监察工作人员应当依法监察，自觉接受监督。
第五条 行政效能监察的主要工作内容：
（一）组织指导本辖区行政效能监察工作，制定、实施行政效能监察工作计划，向本级监察机关、人民政府和上级监察机关报告行政效能建设及执行情况；
（二）受理公民、法人或者其他组织与行政效能有关的检举、控告和投诉，调查处理与行政效能有关的违规行为；
（三）检查、调查行政效能监察对象在行政管理中影响行政效能的问题和行为，根据检查或者调查结果作出处理或提出改进建议；
（四）总结、推广行政机关加强行政效能建设、提高行政效能的经验和做法；
（五）履行其他法定职责。
第六条 检查、调查行政效能监察对象影响行政效能的问题和行为时，重点检查、调查以下内容：
（一）是否依法履行职责，对管理事项及时制定措施、做出决定，并做到主体合法、内容合法、程序合法；
（二）是否依法公开与公民、法人、其他组织的权利义务密切相关的有关事项，是否做到政务公开；
（三）是否按规定或约定时限完成工作计划、工作任务和工作目标，是否做到政令畅通；
（四）完成的工作是否达到质量要求及取得预期效果；
（五）有关行政效能方面的内部管理制度是否健全、科学并得到有效执行；
（六）涉及多个部门的管理工作运转是否协调、有序、规范；
（七）其他影响行政效能的事项。
第七条 行政效能监察机构履行职责时，有权采取下列措施：
（一）对监察事项涉及人员进行询问；
（二）列席与监察事项有关的会议；
（三）要求被监察部门和人员提供与效能监察事项有关的文件、资料、财务账目及其他有关材料，进行查阅或者予以复制；
（四）要求被监察部门和人员就效能监察事项涉及的问题作出解释和说明；
（五） 对监察事项涉及的有关场所、物品和行为进行实地勘查、调查或者监督，根据工作需要提取现场的文字资料、图（照）片或者进行录像；
（六）责令被监察部门和人员停止违反法律、法规和行政纪律的行为；
（七）责令被监察部门和人员对其违规行为造成的损害采取必要的补救措施；
（八）责令被监察部门和人员退还非法收取的费用；
（九）根据检查、调查结果，提出监察建议；
（十）法律法规规定的其他措施。
第三章 行政效能监察方式和方法
第八条 监察机关根据下列情况确定行政效能监察事项：
（一）根据本级人民政府和上级监察机关的部署和要求确定检查事项；
（二）根据本级人民政府的中心工作和工作重点确定检查事项；
（三） 根据本级人民政府重大投资项目专项财政性资金的使用情况确定检查事项；
（四）根据企业和人民群众反映比较强烈的行政效能问题确定检查、调查事项。
第九条 监察机关按下列方式开展行政效能监察工作：
（一）对国家行政机关履行某项职责、落实某项工作、作出某项具体行政行为的情况进行专项检查；
（二）对国家行政机关依法履行职责的情况进行全面检查；
（三）对行政效能投诉反映的问题进行调查;
（四）对涉嫌违反行政纪律、应当追究行政责任的影响行政效能的行为进行调查。
第四章 行政效能监察工作程序
第十条 行政效能监察分为立项、实施、处理等主要阶段，可以采取受理投诉和检查、调查、评估、评议等方法。
第十一条 行政监察机关根据本级人民政府和上级监察机关的部署和决定，确定行政效能监察工作任务。涉及全局性重大效能监察事项的立项，应当报本级人民政府和上一级监察机关批准。
第十二条 实施行政效能监察，应当制定方案，并经行政监察机关负责人批准。方案包括以下内容：
（一）检查的目的；
（二）检查的对象和内容；
（三）检查的方法、步骤和措施；
（四）检查组的人员组成；
（五）检查的时间安排；
（六）检查的工作要求；
（七）其他需要明确的事项。
第十三条 实施行政效能监察前，除不宜提前通知的外，应当通知被监察对象，重要事项应当发出行政效能监察通知书。特殊情况经行政监察机关负责人批准，可以直接进行。
行政效能监察通知书应当载明主要内容、时间安排和具体要求。通知书由监察机关负责人签发。
第十四条 实施行政效能监察，应当全面客观地了解情况，收集证据，查清事实，实事求是地提交检查或者调查报告，提出处理意见。
第十五条 行政监察机关根据检查、调查和评估、评议的结果，依法作出行政效能告诫、监察建议或者监察决定。需转立案的按有关规定办理。
对监察建议或者监察决定，行政效能监察工作机构应当跟踪了解，督促落实。
第十六条 行政监察机关应当建立行政效能考核评估制度， 定期或者不定期对行政效能进行考核评估，找出影响行政效能的原因，提出整改的意见和建议，不断提高行政机关的行政效能。
第十七条 行政监察机关应当建立健全行政效能投诉制度，认真受理、办理效能投诉。
第十八条 行政监察机关开展效能监察，可以视情况邀请人大代表、政协委员或者组织特邀监察员参加。行政监察机关应当注重发挥人民群众的民主和舆论监督作用，扩大效能监察的社会效果。
第五章 行政效能过错责任追究
第十九条 对行政效能监察对象在行政处罚、行政受理等过程中，因故意或者过失不履行、不正确履行职责，影响行政效能的行为，将依据有关法律、法规和六办发〔2006〕14号文件《市纪委、市监察局关于违反改进市直机关作风加强效能建设规定行为的责任追究暂行办法》、《六安市机关工作人员行政效能告诫暂行办法》等规定追究有关人员的行政过错责任。
第二十条 被监察部门和人员违反本办法规定，有下列行为之一的，由主管机关或者监察机关责令改正，对单位给予通报批评，对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分：
（一）隐瞒事实真相，出具伪证或者隐匿、转移、篡改、毁灭证据的；
（二）故意拖延或者拒绝提供与监察事项有关的文件、资料财务帐目及其他有关材料和其他必要情况的；
（三）拒绝就监察机关所提问题作出解释和说明的；
（四）拒不执行监察决定，或者无正当理由拒不采纳监察建议的；
（五）有其他违反本办法规定的行为，情节严重的。
第二十一条 监察人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、泄露秘密的依法给予行政处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第六章 附 则
第二十二条 本办法适用于全市各级国家行政机关、国家公务员及国家行政机关任命的其他工作人员。
具有行政管理职能的事业单位及其工作人员参照本办法执行。
第二十三条 法律、法规对行政效能责任追究另有规定的，从其规定。
第二十四条 本办法由六安市监察局负责解释。
第二十五条 本办法自颁布之日起施行。
