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湖北省黄石人民政府办公室


人民政府办公室转发市劳动和社会保障局、市经贸委、市财政局、市卫生局、市委老干部局关于黄石市离休干部医疗统筹管理（试行）意见的通知

黄政办发〔2003〕26号



大冶市、阳新县、各区人民政府，各厂矿企业、院校，市政府各部门：

市劳动和社会保障局、市经贸委、市财政局、市卫生局、市委老干部局拟定的《黄石市离休干部医疗统筹管理（试行）意见》已经市人民政府同意，现转发给你们，请遵照执行。



二OO三年三月七日


黄石市离休干部医疗统筹管理（试行）意见



第一条 为贯彻落实《黄石市离休干部医疗统筹管理暂行办法》（黄办发[2001]54号）（以下简称《暂行办法》），特制定如下试行意见（以下简称《试行意见》）。

第二条 黄石市行政区域内的企业（含中央、省属驻黄单位）和未参加公费医疗的事业单位的离休干部都应参加医疗统筹。

第三条 离休干部所在单位按如下程序办理离休干部医疗统筹手续：（1）填报《黄石市离休干部医疗统筹登记表》；（2）按《暂行办法》规定标准缴纳离休干部医疗统筹费；（3）办理离休干部医疗证、专用病历、处方。

第四条 按先统筹，后使用原则，各有关单位按核定的缴费人数、缴费额及时足额缴纳离休干部医疗统筹费。

本《试行意见》实施后破产的企业，或实施前破产尚未清算完毕的企业，按规定标准一次性预缴离休干部10年的医疗费用，所需资金从破产企业财产中依法按第一清偿顺序优先列支。本《试行意见》实施前破产并已清算完毕的企业，其离休干部的医疗统筹费由同级财政按规定拨付。

特困企业（连续3个月或一个年度累计6个月停发职工工资的企业）和原未享受公费医疗的事业单位缴纳离休干部的医药费统筹金确有困难的，由其单位和主管部门向同级财政部门提出申请，同级财政部门会同劳动和社会保障部门对其缴费能力进行评审认定，经认定的特困单位，医药费统筹金由同级财政帮助解决。

第五条 异地安置的离休干部不愿意参加安置地医疗统筹的或安置地不接纳医疗统筹的，其医疗费用由所在单位负责。破产企业不能清算到位的，经批准同级财政给予补助。

第六条 离休干部医疗统筹的标准，由市委组织部、市委老干部局、市劳动和社会保障、财政、卫生等部门依据离休干部上年度人均医疗费进行年度调整。

第七条 离休干部可按"就近、方便、择优"的原则在市定点医疗机构范围内选择2至3家个人就诊的医疗机构，选择的定点医疗机构，按个人意愿每年可调整一次。市医疗保险经办机构每年与各定点医疗机构签订离休干部医疗服务协议。

第八条 离休干部凭《黄石市离休干部医疗证》到定点医疗机构就医，须使用离休干部医疗统筹专用病历、专用处方。专用病历要写明病情及使用药品的详细情况，做到病因所记载的病情、药量与专用处方一致。

第九条 离休干部在定点医疗机构住院治疗的管理按《黄石市城镇职工医疗保险医疗服务管理暂行办法》（黄劳社发字第[2002]62号）的规定执行。

第十条 离休干部在市内治疗的费用，属于《黄石市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（黄政发[1999]52号）规定的准予报销范围内的，实报实销。

离休干部对超出《黄石市城镇职工基本医疗保险暂行规定》规定的准予报销范围的特殊检查及特殊治疗费用，经医疗保险经办机构审批同意的，个人自付15%，未经许可的，由个人自付全部费用。

第十一条 离休干部需要转院治疗的，实行逐级转院制度。

（一）市内转诊：一般指下级医院转往上级医院或非重点专科转市重点专科（院）；

（二）市外转诊：由市三级医院或市二级甲等医院重点专科建议，经市医疗保险经办机构审批后，可转入指定的上级公立医院；

（三）省外转诊：由省三级甲等医院专家会议建议，经市医疗保险经办机构审批后，可转省外公立医院。

转院治疗（不含市内转诊）的离休干部，按《黄石市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的规定标准，自付部分费用。

第十二条 离休干部因探亲、旅游等原因在异地突发疾病所用的医疗费，凭以下证据原件，由所在单位向市医疗保险经办机构申报。

（一）镇以上医疗机构医疗费用有效票据、出院小结；

（二）所在单位证明；

（三）本人车、船、飞机等票证。

第十三条 离休干部因医疗事故、交通事故、治安事件等非正常性医疗费用按国家有关规定执行。

第十四条 离休干部在定点医疗机构所发生的医疗费用，由定点医疗机构单独记帐，并通过医保信息系统及时传送到市医疗保险经办机构，每月二十五日后，市医疗保险经办机构按审核应付总额的90%拨付给各定点医疗机构。余下10%与年度考核挂钩，按考核总分数确定支付额。凡超过时间报送资料的，费用延迟到下月支付。

第十五条 离休干部医疗统筹基金实行年度核算。在应收款收缴到帐情况下仍出现超支的，经市财政、劳动和社会保障部门审核，属合理超支部分，由企业、医疗保险经办机构、定点医疗机构按4:4:2的比例分担解决。在结算费用暂不到位时，各定点医疗机构不得停止对离休干部的医疗服务。

第十六条 各定点医疗机构要由分管医疗保险的院长负责离休干部的医疗服务工作，设立相关机构和离休干部医疗优先窗口，安排人员承办具体事宜，为离休干部提供便捷、优质的医疗服务。

第十七条 离休干部医疗证实行年审制，一年一审。

第十八条 离休干部医疗统筹费，纳入财政专户，专款存储、专款专用，任何单位或个人不得挪用。

第十九条 离休干部当年使用医疗费不足2000元的，按2000元与实际医疗费用差额部分的50%给予离休干部本人奖励，但使用医疗费出现过违规行为的，当年不享受奖励待遇。

第二十条 离休干部所在单位延迟缴纳离休干部医疗统筹费的，由市劳动和社会保障部门责令限期缴费，逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。缴费单位未按规定办理离休干部医疗统筹费登记或申报应缴统筹费数额的，按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。欠费期间离休干部所发生的医疗费，由所在单位全额报销。

第二十一条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，由医疗保险主管部门责令其改正。并视情节轻重对负责人、直接责任人分别给予处分，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

（一）工作失职或违反财经纪律造成离休干部医疗费损失的；

（二）贪污、挪用离休干部医疗费的；

（三）利用职务和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的；

（四）违反其它有关规定的。

第二十二条 定点医疗机构及其工作人员经查实有下列行为之一者，除由医疗保险经办机构追回已发生的费用外，并责令其限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格；同时，卫生主管部门应视情节轻重对有关负责人、直接责任人分别给予处分，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将不属于离休干部的医疗费用列入离休干部医疗费统筹的；

（二）违反离休干部医疗费管理制度，利用工作之便搭车开药、串换药品或明显不合理检查的；

（三）不执行诊疗规定，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入住院、挂床住院、任意延长病人住院时间、做假病历乱开非治疗性药品的；

（四）违反其它有关规定的。

第二十三条 离休干部有下列行为之一者，应追回已发生的费用，并通报批评。

（一）将本人医疗证转借他人使用的；

（二）利用医疗证开非治疗性药物的；

（三）其它违反规定的行为。

第二十四条 成立由市委组织部牵头、市委老干部局、市财政、劳动和社会保障、经贸、卫生等部门组成的协调小组，每半年举行一次例会，协调解决离休干部医疗保障机制运行过程中的重大问题。

第二十五条 本《试行意见》从二ＯＯ三年三月一日起施行，离休干部从单位缴费的下月起享受医疗统筹待遇。《试行意见》施行前离休干部所发生的医疗费用按原开支渠道支付。